系(校):
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班级:
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学号:
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姓名:
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家庭详细地址:
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身份证号:
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预计返校日期:
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预计到校时间:
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返校交通方式:
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航班╱车次:
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假期是否出国(境)或到过国内疫情中高风险地区:
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何地:
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往返时间:
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假期是否接触过确诊或疑似人员:
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接触日期:
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假期是否接触过国(境)外或国内疫情中高风险地区返回人员:
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接触日期:
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假期是否因发热住院治疗:
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住院日期:
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出院日期:
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假期是否被定点隔离:
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隔离日期:
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解除隔离日期:
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是否申请返校:
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暂缓返校原因:
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日期
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上午体温
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下午体温
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家人身体状况
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日期
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上午体温
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下午体温
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家人身体状况
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注:表中加粗斜体字内容仅为示例,每人要根据本人情况如实填写;有“╱”项可选择“╱”前后一种情况填写;第5-9行第一空格填写“否”的,该行后续各空格不用填写。
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